Escuelas Públicas del Condado Shelby Solicitud para Entrar en el Preescolar

Fecha de hoy: _______________________

Información sobre el niño/la niña

Nombre Legal

Número de Seguro Social Apodo

Sexo □Masculino □Femenino Fecha de Nacimiento (mes/día/año)

Etnicidad □Negro□Blanco□Hispano □Asiático□Indio Nativo-americano □Otro __________________________________

Información sobre la familia

Nombre y apellido del padre

Nombre y apellido de la madre

No. de teléfono de la casa

Dirección (calle, ciudad, estado y código postal)

Información sobre el Autobús

¿El autobús llevará a su hijo/hija a la escuela? □ Sí□ No

Si marcó Sí, favor de dar la información sobre la casa dónde el bus debe buscar y dejar a su hijo/hija:

Nombre de la calle:

Descripción de la casa:

Ubicación de la casa respecto a la calle:

Nombre del vecino más cercano: No. Tel.:

Si el bus debe buscar y dejar a su hijo/hija en otra casa que no sea su residencia:

¿De quién es esta casa? No. Tel.:

Dirección

Lugar de empleo del padre No. Tel. Último año de escuela completado

Lugar de empleo de la madre No. Tel. Último año de escuela completado

Nombre del Tutor

Relación con el niño/la niña Si el tutor no es el padre/la madre, hay que presentar los documentos de tutela legales.

Información sobre Asistencia de Ingresos

¿Recibe cualquier de los siguientes servicios?

(Ponga un √) □ AFDC No. del caso □ SSI No. del caso □ Cupones de comida No. del caso □ Tarjeta médica No. del caso

Información General

La(s) persona(s) con quien(es) vive el niño / la niña:

□ Madre □ Padre □ Abuelo(s) □ Tutor □ Madrastra □ Padrastro □ Tutor de Custodia Temporera □ Otro _____________

Número de personas en la casa

Nombres y edades de TODOS los niños en la casa

Información sobre la vivienda

Ponga un √ en cada uno que se le aplique:

□ Soltero/a □ Casado/a con hijos □ Familia con hijos de edad preescolar □ Familia con hijos de edad escolar □ Familia con hijos adultos □ Separado/a o divorciado/a □ Padre/madre soltero/a □ Vive con compañero/a soltero/a □ Familia mezclada □ Padre/madre adolescente □ Viudo/a

Nivel de Ingresos Estimado:

□ Menos de $10.000 □ $10.001 – 20.000 □ $20.001 – 35.000 □ $35.001 – 50.000 □ Más de $50.000

Ponga un √ para indicar la lengua más usada en la casa: □ inglés □ español □ otro ____________

Información Médica

Nombre del Doctor No. Tel.

Dirección

¿Tiene el niño/la niña dieta especial?

¿Tiene necesidades especiales médicas o de la salud?

¿Tiene o ha tenido ataques neurológicos?

____ Sí _____ No Si marcó Sí, favor de explicar

¿Cuándo es el mejor tiempo para que las maestras del Preescolar visiten su casa? Día(s) de la semana: ________________________________________________________________ Hora(s) del día: ________________________________________________________________

EN EL CASO DE UNA EMERGENCIA, favor de notificar a: ___________________________ Relación______________________ Número de teléfono__________________________

AUTORIZACIONES/PERMISOS/CERTIFICADOS DEL PADRE/LA MADRE

1. Yo doy mi permiso para que mi hijo/hija participe en los paseos con los compañeros de su clase. Firma del Padre/la Madre/Tutor Fecha

2. CERTIFICACIÓN DE VERACIDAD: Yo certifico que toda la información es verdadera. Si cualquier parte esté falsa, mi participación en los programas de esta agencia puede ser terminada y yo puedo estar demandado/a en la corte. También entiendo que la información de esta solicitud es confidencial dentro de esta agencia y que me está disponible durante las horas de negocios regulares. Firma del Padre/la Madre/Tutor Fecha